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病気やけがをしたとき


療養の給付
1 マイナ保険証等を使用したとき

　

　組合員又はその被扶養者（後期高齢者医療制度が適用される人は除かれます）が，公務によらないで病気やけがをしたときは，保険医療を扱っている病院などに，マイナ保険証（健康保険証利用登録をしたマイナンバーカード）を提示すれば必要な診療を受けることができます。
　医療機関等の窓口において，オンライン資格システムを導入していない，カードリーダーが使えない等の場合でも，マイナ保険証と併せて「資格情報のお知らせ」を提示していただくことにより，受診ができます。
　マイナ保険証をお持ちでない方は，「資格確認書」を提示することとなります。

【マイナンバーカードを健康保険証として利用するためには，事前の手続きが必要です】
　マイナンバーカードの申請・交付およびマイナポータルでの利用登録について，詳しくは厚生労働省等からのお知らせをご確認ください。

1. マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナ保険証）について｜厚生労働省ホームページ
2. マイナンバーカードの健康保険証利用について｜マイナポータル
　公務による病気やけがについては，国家公務員災害補償法等の規定による補償が受けられますので，共済組合からは給付されません。


1療養の給付・家族療養費

区分 組合負担額 自己負担額
70歳～74歳
（高齢受給者）		 一般 8割 2割
一定以上所得者
※		 7割 3割
70歳未満 7割
（義務教育就学前は8割）		 3割
（義務教育就学前は2割）
※

標準報酬月額が280,000円以上である70歳以上の組合員で，かつ高齢受給者である被扶養者がいる場合は，その者の収入も含め，520万円（高齢受給対象者が組合員のみの場合は，383万円）以上の者
なお，70歳未満の組合員に扶養される70歳以上75歳未満の被扶養者は一般に該当

2入院時食事療養費・入院時生活療養費

  入院時食事療養費
   
 

　組合員及び被扶養者が入院したときの食事代については，定額を自己負担し，残りを共済組合が「入院時食事療養費」として負担します。
　入院時1人あたりの1食の食事の自己負担額（標準負担額）は，次のとおりです。 自己負担額（標準負担額）については高額療養費，一部負担金払戻金及び家族療養費附加金の対象とはなりません。

対象者 標準負担額（1食につき）
令和7年4月1日
～令和8年5月31日		 令和8年6月１日～
一般（下記以外の者） 510円 550円
指定難病患者または小児慢性特定疾病患者
（低所得者を除く）		 300円 330円
低
所
得
者		 市町村民税非課税者等の世帯*1 240円 270円
過去１年間の入院期間が90日超*2 190円 220円
市町村民税非課税者等の世帯に属し、かつ所得が一定基準に満たない70才以上の高齢受給者*3 110円 130円
＊１～＊3については、組合員自身が低所得者等に該当する場合のみ、組合員及び被扶養者の自己負担額に適用されます。
     
  入院時生活療養費
     
  　65歳以上の組合員又は被扶養者が療養病床＊1に入院したときの食費及び居住費については，定額を自己負担し、残りを共済組合が「入院時生活療養費」として負担することとなります。入院時生活療養費の標準負担額は次のとおりです。
　標準負担額は，高額療養費，一部負担金払戻金及び家族療養費附加金の対象になりません。

所得区分 生活療養費標準負担額
令和7年4月1日～
令和8年5月31日		 令和8年6月１日～
食費
（１日あたり）		 居住費
（１日あたり）		 食費
（１日あたり）		 居住費
（１日あたり）
一般 510円　
（470円）*2		 370円 550円　
（510円）*2		 430円
指定難病患者等＊3 300円 0円 330円 0円
低
所
得
者		 低所得者Ⅱ 240円 370円 270円 430円
低所得者Ⅰ 140円 370円 160円 430円
*1 療養病床とは，病院又は診療所の病床のうち，精神病床，感染症病床，結核病床以外の病床であって，主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるためのものをいいます。療養病床に該当するかは，医療機関にご確認ください。
  *2 入院時生活療養（Ⅰ）を算定する保険医療機関に入院している者は上段の金額，入院時生活療養（Ⅱ）を算定する保険医療機関に入院している者は，下段カッコ書きの金額となります。
入院時生活療養（Ⅰ）を算定する医療機関とは，管理栄養士又は栄養士による管理が行なわれているなど生活療養について一定の基準に適合しているものとして地方社会保険事務局に届け出ている保険医療機関等のことで，入院時生活療養（Ⅱ）を算定する保険医療機関はそれ以外の保険医療機関となります。
どちらに該当するかは医療機関にご確認ください。
  *3 人工呼吸器，中心静脈栄養等を要する方や，脊髄損傷（四肢麻痺が見られる状態），難病等をお持ちの方については，食材料費相当（入院時食事療養費の標準負担額）のみの負担となります。

3訪問看護療養費・家族訪問看護療養費

　組合員や被扶養者が居宅において継続して療養を受ける状態になるとき（主治医がその治療の必要について厚生労働省令で定める基準に該当していると認めたとき）は，指定訪問看護事業者の看護師などの訪問看護サービスを受けることができます。
（注） 厚生労働省令で定める基準
難病患者・末期ガン患者・重度障害者（筋ジストロフィ・脳性麻痺など）・初老期の脳卒中患者などです。

  訪問看護療養費
　組合員が訪問看護サービスを受けた場合，3割を支払うだけで残る7割は共済組合が負担します。

  家族訪問看護療養費
　被扶養者が訪問看護サービスを受けた場合，3割を支払うだけで残る7割は共済組合が負担します。


 

4移送費・家族移送費

　組合員又は被扶養者の傷病の状態が重篤で歩行不能のために通常の交通機関を利用することができず、医師の指示により緊急に寝台自動車等を利用して移送された場合で、共済組合が認めたものについて、組合員の請求により移送に要した費用について後日支給されます。
　なお、共済組合が次のいずれにも該当すると認めた場合となります。
一　移送により法に基づく適切な療養を受けたこと。
二　移送の原因である疾病又は負傷による移動をすることが著しく困難であったこと。
三　緊急その他やむを得なかったこと。

※通常の通院、転院に要する費用は、支給の対象になりません。

5一部負担金払戻金・家族療養費附加金

　同一病院・薬局などで支払った1ヶ月の医療費の自己負担額が下記の基準額を超えた場合，その超えた額が組合員には「一部負担金払戻金」，被扶養者には「家族療養費附加金」として，後日共済組合から支給されます。
　ただし，その金額が1,000円未満の場合は支給されません。（100円未満切捨て）

 

（令和8年8月診療分～）
標準報酬月額 自己負担限度額
53万円未満 27,000円（世帯合算の場合54,000円）
53万円以上 54,000円（世帯合算の場合108,000円）
 

（～令和8年7月診療分）
 
標準報酬月額 自己負担限度額
53万円未満 25,000円（世帯合算の場合50,000円）
53万円以上 50,000円（世帯合算の場合100,000円）
＊ 自己負担額には入院時に係る標準負担額は含まれません。
また，高額療養費が支給される場合は，高額療養費を控除した額です。
  ＊ 市区町村等から，病院等への一部負担金に対して助成を受けられるときは，これらの給付は行われませんので，共済担当係に申し出てください。
  ＊ 附加金等の額は，診療報酬明細書を基に計算しますので，病院等の窓口で支払われた額で計算する場合と若干の差が生じる場合があります。

6高額療養費

　組合員又はその被扶養者が同一月に同一の病院などにかかり，支払った医療費の自己負担額が定められた額（自己負担限度額）を超えると，超えた額が「高額療養費」として共済組合から支給されます。
　高額療養費は病院などが1人につき1ヶ月分を1枚として作成する請求書（診療報酬明細書）ごとに計算されますので，医科と歯科及び入院と外来別にそれぞれ計算されることになっています。
　自己負担額には入院時にかかる標準負担額は含まれません。

　マイナ保険証または組合が発行する限度額適用認定証を利用することにより，窓口での支払額を自己負担限度額までとすることができ，一時的な経済的負担を軽減することができます。　

＊ マイナンバーカードを保険証として利用する場合は，文部科学省共済組合へマイナンバーを提出し，マイナポータルで保険証利用の手続きをする必要があります。
  ＊ マイナ保険証をお持ちの方はオンライン資格確認システムを導入済の医療機関等の窓口でマイナンバーカードを提示し，「限度額情報の表示」に同意することで窓口での支払を自己負担限度額までとすることができます。
  ＊ オンライン資格確認を導入していない医療機関で受診される場合やマイナンバーカードの保険証利用登録が行われていない場合は，限度額適用認定証の発行が必要ですので共済担当まで申し出てください。


◆70歳未満の場合
　70歳未満の者の1ヶ月の保険診療の自己負担額が限度額を超えたときに，表（1）により算出した額（自己負担限度額）を超えた額が支給されます。
 
表（1）70歳未満　（令和8年8月診療分～）
所得区分 月額上限 年間上限*1
標準報酬月額
83万円以上		 270,300円+（医療費－901,000円）×1%
〈多数該当*2　140,100円〉		 1,680,000円
標準報酬月額
53万円～79万円		 179,100円+（医療費－597,000円）×1%
〈多数該当*2　93,000円〉		 1,110,000円
標準報酬月額
28万円～50万円		 85,800円+（医療費－286,000円）×1%
〈多数該当*2　44,400円〉		 530,000円
標準報酬月額
26万円以下		 61,500円
〈多数該当*2　44,400円〉		 530,000円*4
低所得者*3 36,900円
〈多数該当*2　24,600円〉		 290,000円
 
表（1）70歳未満　（～令和8年7月診療分）
所得区分 月額上限
標準報酬月額
83万円以上		 252,600円+（医療費－842,000円）×1%
〈多数該当*2　140,100円〉
標準報酬月額
53万円～79万円		 167,400円+（医療費－558,000円）×1%
〈多数該当*2　93,000円〉
標準報酬月額
28万円～50万円		 80,100円+（医療費－267,000円）×1%
〈多数該当*2　44,400円〉
標準報酬月額
26万円以下		 57,600円
〈多数該当*2　44,400円〉
低所得者*3 35,400円
〈多数該当*2　24,600円〉
 
*1 年間の計算期間は，8月1日から翌年7月31日までとなります。
*2 「多数該当」とは過去1年以内に同一世帯で，高額医療費の支給が3月以上あったときの4月目以降の自己負担限度額です。ただし，公費負担医療，特定疾病及び高齢受給者についての外来の自己負担限度額の適用のみにより支給を受けた回数は除きます。
*3 標準報酬月額が53万円未満かつ住民税非課税者（非課税証明書を提出する必要があります。）
*4 標準報酬月額が15万円以下に該当することが確認できた者は，年間上限410,000円を適用し，令和9年8月以降に償還払い。

 
 

◆高齢受給者の場合
　70歳～74歳の高齢受給者については表（2）により自己負担限度額が計算されます。（※後期高齢者医療制度への移行月については、それぞれの額の1/2の額）

①外来分は組合員、被扶養者ごとに個人単位で合算し、Aの自己負担限度額を適用します。

②入院分の自己負担額と外来分の自己負担額（①で支給された高額療養費の額を控除）を世帯単位で合算し、Bの自己負担限度額を適用します。
 
表（2）高齢受給者　（令和8年8月診療分～）
  A
個人単位外来		 B
世帯単位外来＋入院		 年間上限*1
現
役
並
み
所
得
者		 現役並みⅢ
標準報酬月額83万円以上		 270,300円+（医療費－901,000円）×1%
〈多数該当*2　140,100円〉		 1,680,000円
現役並みⅡ
標準報酬月額
53万円以上83万円未満		 179,100円+（医療費－597,000円）×1%
〈多数該当*2　93,000円〉		 1,110,000円
現役並みⅠ
標準報酬月額
28万円以上53万円未満		 85,800円+（医療費－286,000円）×1%
〈多数該当*2　44,400円〉		 530,000円
一般所得者
標準報酬月額26万円以下		 22,000円
（年間*3　216,000円限度）		 61,500円
〈多数該当*2　44,400円〉		 530,000円*6
低所得者Ⅱ*4 11,000円
（年間*3　96,000円限度）		 25,700円
〈多数該当*2　24,600円〉		 290,000円
低所得者Ⅰ*5 8,000円 15,700円 180,000円
表（2）高齢受給者　（～令和8年7月診療分）
  A
個人単位外来		 B
世帯単位外来＋入院
現
役
並
み
所
得
者		 現役並みⅢ
標準報酬月額83万円以上		 252,600円+（医療費－842,000円）×1%
〈多数該当*2　140,100円〉
現役並みⅡ
標準報酬月額
53万円以上83万円未満		 167,400円+（医療費－558,000円）×1%
〈多数該当*2　93,000円〉
現役並みⅠ
標準報酬月額
28万円以上53万円未満		 80,100円+（医療費－267,000円）×1%
〈多数該当*2　44,400円〉
一般所得者
標準報酬月額26万円以下		 18,000円
（年間*3　144,000円限度）		 57,600円
〈多数該当*2　44,400円〉
低所得者Ⅱ*4 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ*5 15,000円
 
*1 年間の計算期間は，8月1日から翌年7月31日までとなります。
*2 「多数該当」とは過去1年以内に同一世帯で，高額医療費の支給が3月以上あったときの4月目以降の自己負担限度額です。ただし，公費負担医療，特定疾病及び高齢受給者についての外来の自己負担限度額の適用のみにより支給を受けた回数は除きます。
*3 基準日（7/31）時点の所得区分が一般に該当する場合の計算期間（8月～翌年7月）における外来療養の自己負担額合計の年間限度額です。
*4 標準報酬月額が28万円未満かつ住民税非課税者（非課税証明書を提出する必要があります。）
*5 住民税非課税であり，その世帯の所得が一定基準以下の世帯に属する者（世帯全員の証明書等を提出する必要があります。）
*6 標準報酬月額が15万円以下に該当することが確認できた者は，年間上限410,000円を適用し，令和9年8月以降に償還払い。

◆世帯合算
　同一世帯で同一月に，70歳未満の者の1ヶ月の自己負担額が21,000円（後期高齢者医療制度への移行月については，10,500円）以上の請求書が2件以上ある場合には，それぞれの自己負担額を合算して，表（1）により算出した額を超えた額が支給されます。（合算高額療養費）
　高齢受給者については表（2）により算出した額が支給されます。
　高齢受給者と70歳未満の者の世帯合算は，世帯全体の自己負担額（70歳未満の人については，21,000円以上のものに限る）を合算し，表（1）の額を超えたとき，その合算額から表（1）の額を控除した額が支給されます。（＊）
　なお，高齢受給者の自己負担額は全て世帯合算の対象になります。

 
  ＊高齢受給者と70歳未満の者の世帯合算
  ① 高齢受給者の外来分の自己負担額のみを組合員、被扶養者ごとに個人単位で合算し、Aの自己負担限度額を適用します。
  ② 高齢受給者の入院分の自己負担額と外来分の自己負担額（①で支給された高額療養費の額を控除）を世帯単位で合算し、Bの自己負担限度額を適用します。
  ③ 70歳未満の者の自己負担額（合算対象基準額以上のレセプトのみ）と高齢受給額の自己負担額（②で支給された高額療養費の額を控除）を世帯全体で合算し、Cの自己負担限度額を適用します。
※後期高齢者医療制度への移行月については，それぞれの額の1/2の額

◆長期にわたる高額な病気の患者の特例
　血友病，人工透析治療を行っている慢性腎不全の患者については，1ヶ月の自己負担額が10,000円（上位所得者と標準報酬月額が53万円以上の組合員（年齢は問われない）に扶養されている70歳未満の被扶養者で，人工透析を要する者については20,000円。後期高齢者医療制度への移行月については，それぞれの額の1/2の額）を超える場合には，その超えた額が高額療養費として支給されます。

　この特例を受ける場合は，共済組合に「特定疾病療養者認定申請書」を提出し，マイナ保険証をお持ちでない方は「特定疾病療養受療証」の交付を受けてください。

7高額介護合算療養費

　同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合に，1年間（毎年8月1日～翌年7月31日まで）にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になった場合は，負担を軽減するために自己負担限度額を超えた額が医療保険，介護保険の自己負担額の比率に応じて，共済組合から支給されます。
※ 介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

8医療費の差額負担・保険外併用療養費

　医療費の差額負担などには，次の場合がありますが，給付としては一般の保険診療と同様の給付が受けられます。なお，負担した差額分については，共済組合の給付の対象とはなりません。
(1) 差額ベッド
　普通室より条件のよい病室（個室または2人部屋など）を選んだときには，差額を支払うことになります。
  (2) 歯の治療
　歯の治療には，使用材料ごとに一定の制約が設けられています。金合金，プラチナなどの材料を使いたいときは，治療方法に応じて給付範囲の材料との差額を支払うことになります。
  (3) 高度先進医療
　先進医療等を受けた場合には，その診療のうち一般の保険診療と変わりのない基礎的診療部分（初診，検査など）について，保険外併用療養費として保険診療が受けられます。


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療養費
2 マイナ保険証等を使用しなかったとき

　病気やけがの診療は，マイナ保険証等を医療機関の窓口に提示して受けるのが原則です。しかし，次のような緊急やむを得ない事情でマイナ保険証等を使うことができなかった場合は，医療費を全額立替払し，その事情が組合に認められれば，後日療養費として支給されます。
  (1) 保険医療機関が全くない地域で非保険医にかかったとき
  (2) 事故又は急病により近くの非保険医にかかったとき
  (3) 輸血のための生血や，義手・義足・コルセットなどの治療用装具を購入したとき
  (4) 外国で診療を受けたとき

1医療費の立替払

　組合員が立て替えた医療費は，一定の基準により算出した額から，自己負担額を差し引いた額が，療養費（被扶養者は家族療養費）として支給されます。
１ 　自費診療のときは，保険適用による場合の医療費よりも高くなりますが，共済組合からの支給額は保険点数で計算するため，実際に立て替えた額よりも少なくなる場合があります。
  ２ 　請求には，医療費の領収書及び診療の内容がわかる明細書が必要ですので，必ずもらっておきましょう。


2はり・きゅう・マッサージの立替払

　骨折・脱臼・捻挫などの治療上の必要から，あらかじめ医師の同意を得て，はり・きゅう・マッサージ師などから施術を受けた場合には，共済組合がその施術について必要と認めたものについて，一定の基準により後日療養費が支給されます。


3治療用装具の立替払

　医師が治療上必要であると認めた関節用装具，コルセットなどの治療用装具を購入した場合には，その購入代金は共済組合から一定の基準により療養費として後日支給されます。
　支給対象となるものは，治療上必要なものに限られ，日常生活上あるいは仕事上不便であるとか，外観を整えるために装具するもの（眼鏡，補聴器など）は，支給の対象となりません。


4輸血の立替払

　輸血のために生血代を支払った場合は，その費用が後日療養費として支給されます。
　親族からの提供は，支給の対象となりません。


5外国で診療を受けた場合の立替払

　外国で病気やけがのため病院にかかり，その費用を支払ったときは，療養費が後日支給されます。なお，治療目的の渡航については支給対象となりません。
１ 　療養費の算定は，国内の基準（保険点数により算定）により計算されますので，医療事情の違いから実際には支払った額より少なく支給されることがほとんどです。
  ２ 　請求には，診療内容明細書と領収明細書，領収書（現地にて発行のもの）が必要ですので，必ずもらっておきましょう。
  ３ 　診療内容明細書と領収明細書は現地医療機関発行のものでもかまいませんが，あらかじめ所定の様式を用意しておくと便利です。外国へ長期間行くときは，各支部共済担当係に事前に連絡してください。
  ４ 　外国へ行かれる際は，万一の事故はもとより，病気・けがなどが補償される海外旅行傷害保険に加入しておくと安心です。
　また，JCBビジネスカードに加入し，付帯されている旅行傷害保険サービスを利用することもできます（こちらを参照）。



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3 マイナ保険証等でかかれない診療

　組合員及びその被扶養者の病気やけがについては，マイナ保険証等を病院に提示して診療を受けることができますが，次のような場合には，マイナ保険証等を使用しての診療は受けられませんのでご注意ください。

単なる予防措置及び疲労回復措置
　健康診断，インフルエンザ及び赤痢などの予防注射，ビタミン注射などの単なる疲労回復措置
美容・整形のための処置・手術
　美容・整形手術（隆鼻術，二重瞼など），しらが，多毛・無毛などの処置，そばかす・ほくろなどの切除
人工妊娠中絶
　経済的理由による人工妊娠中絶
正常な出産
　分娩費である出産費（又は家族出産費）は，妊娠4ヶ月以上（85日以上）のものである出産，死産，流産，早産，人工妊娠中絶を問わず支給されますが，正常分娩の場合において，医師の手当を受けたときの療養費は支給の対象となりません。


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