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病気やけがをしたとき

療養の給付
1 組合員証を使用したとき

 組合員又はその被扶養者(後期高齢者医療制度が適用される人は除かれます)が,公務によらないで病気やけがをしたときは,保険医療を扱っている病院などに,共済組合員証を提示すれば必要な診療を受けることができます。
 公務による病気やけがについては,国家公務員災害補償法等の規定による補償が受けられますので,共済組合からは給付されません。


1 療養の給付・家族療養費
区分 組合負担額 自己負担額
70歳〜74歳
(高齢受給者)
一般 8割 2割※2
一定以上所得者
※1
7割 3割
70歳未満 7割
(義務教育就学前は8割)
3割
(義務教育就学前は2割)
※1

標準報酬月額が280,000円以上である70歳以上の組合員で,かつ高齢受給者である被扶養者がいる場合は,その者の収入も含め,520万円(高齢受給対象者が組合員のみの場合は,383万円)以上の者
なお,70歳未満の組合員に扶養される70歳以上75歳未満の被扶養者は一般に該当

  ※2 誕生日が昭和14年4月2日〜昭和19年4月1日までの者は自己負担の軽減特例措置あり

2 入院時食事療養費・入院時生活療養費
  入院時食事療養費
     
(1) 組合員及び被扶養者が入院したときの食事代については,定額を自己負担し,残りを共済組合が入院時食事療養費として負担します。
  (2) 入院時1人あたりの1食の食事の自己負担額(標準負担額)は,次のとおりです。

対象者 標準負担額
一般 260円
低所得者入院90日まで 210円 ※1
入院90日を超えるとき 160円 ※2
低所得者世帯の老齢福祉年金受給者 100円 ※3
注) 自己負担額(標準負担額)については,高額療養費,一部負担金払戻金及び家族療養費附加金の対象とはなりません。
※1〜3については,組合員自身が低所得者等に該当する場合のみ組合員及び被扶養者の自己負担額に適用されます。
     
  入院時生活療養費
     
   高齢受給者が療養病床(※1)に入院したときの食費及び居住費については,定額を自己負担し,残りを共済組合が入院時生活療養費として負担することとなります。入院時生活療養費の標準負担額は次のとおりです。
     
 
所得区分 食費(1食分) 居住費(1日分)
一般 460円(420円※2) 320円
低所得者U 210円
低所得者T 130円
  ※1 療養病床に該当するかは,医療機関にご確認ください。
  ※2 医療機関によって金額が異なります。どちらに該当するかは,医療機関にご確認ください。
  (1) 人工呼吸器,中心静脈栄養等を要する方や,脊髄損傷(四肢麻痺が見られる状態),難病等をお持ちの方については,食材料費相当(入院時食事療養費の標準負担額)のみの負担となります。
  (2) 標準負担額は,高額療養費,一部負担金払戻金及び家族療養費附加金の対象になりません。

3 訪問看護療養費・家族訪問看護療養費
 組合員や被扶養者が居宅において継続して療養を受ける状態になるとき(主治医がその治療の必要について厚生労働省令で定める基準に該当していると認めたとき)は,指定訪問看護事業者の看護婦などの訪問看護サービスを受けることができます。
(注) 厚生労働省令で定める基準
難病患者・末期ガン患者・重度障害者(筋ジストロフィ・脳性麻痺など)・初老期の脳卒中患者などです。

  訪問看護療養費
 組合員が訪問看護サービスを受けた場合,3割を支払うだけで残る7割は共済組合が負担します。

  家族訪問看護療養費
 被扶養者が訪問看護サービスを受けた場合,3割を支払うだけで残る7割は共済組合が負担します。


4 移送費・家族移送費
 組合員又は被扶養者の病状が重くて歩行不能のため,通常の交通機関を利用することができず,医師の指示により寝台自動車,タクシーなどを利用して移送された場合に,共済組合が認めたものについて組合員の請求により移送に要した費用について後日支給されます。
(1) 看護人(親・兄弟などを除く)の付添いを必要とした場合には,看護人の交通費なども支給対象となります。
  (2) 通常の通院に要する費用は,支給の対象になりません。


5 一部負担金払戻金・家族療養費附加金
 医療費の自己負担額が,1人1ヶ月同一病院・薬局などで1件25,000円※ア(高額療養費の世帯合算にあっては50,000円※イ)を超える支払いをしたときは,その超える額を,組合員には一部負担金払戻金,また,被扶養者には家族療養費附加金として,後日共済組合から支給されます。
 ただし,その金額が1,000円未満の場合は支給されません。(100円未満切捨て)
     

標準報酬月額が530,000円以上の組合員とその被扶養者
 ア 50,000円    イ 100,000円

家庭訪問看護療養費付加金も同様

     
 自己負担額には入院時に係る標準負担額は含まれません。また,高額療養費が支給される場合は,高額療養費を控除した額です。
   市区町村等から,病院等への一部負担金に対して助成を受けられるときは,これらの給付は,行われませんので,共済担当係に申し出てください。
   附加金等の額は,診療報酬明細書を基に,計算しますので,病院等の窓口で支払われた額で計算する場合と若干の差が生じる場合があります。
6 高額療養費
 組合員又はその被扶養者が同一月に同一の病院などにかかり,支払った医療費の自己負担額が定められた額(自己負担限度額)を超えると,超えた額が高額療養費として,共済組合から支給されます。

 高額療養費は病院などが1人につき1ヶ月分を1枚として作成する請求書(診療報酬明細書)ごとに計算されますので,医科と歯科及び入院と外来別にそれぞれ計算されることになっています。
   自己負担額には入院時にかかる標準負担額は含まれません。

(1) 70歳未満の者の1ヶ月の保険診療の自己負担額が限度額を超えたときに,表(1)により算出した額(自己負担限度額)を超えた額が支給されます。
高齢受給者については表(2)により算出した額(自己負担限度額)を超えた額が支給されます。

表(1) 70歳未満の者
 
標準報酬月額
83万円以上
252,600円
医療費が842,000円を超えた場合は,その超えた分の1%を加算
(140,100円)
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円
医療費が558,000円を超えた場合は,その超えた分の1%を加算
(93,000円)
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円
医療費が267,000円を超えた場合は,その超えた分の1%を加算
(44,400円)
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
(44,400円)
低所得者 ※ 35,400円
(24,600円)
 
  住民税非課税者
  ( )内の額は,過去1年以内に同一世帯で,高額医療費の支給が3月以上あったとき(多数該当)の4月目以降の自己負担限度額
  (1) 世帯合算を行う場合の合算対象基準額は,21,000円以上(後期高齢者医療制度への移行月にあっては10,500円以上)
  (2) 特定疾病(人工透析等)の自己負担限度額は,10,000円(人工透析を要する上位所得者及びその70歳未満の被扶養者については20,000円)
  (3) 後期高齢者医療制度への移行月については,それぞれの自己負担限度額の1/2の額

表(2) 高齢受給者
 
  A
個人単位外来
B
世帯単位外来+入院
標準報酬月額
28万円
以上
44,400円 80,100円
医療費が267,000円を超えた場合は,超えた分の1%を加算(44,400円)
標準報酬月額
26万円以下
12,000円 44,400円
低所得者II ※1 8,000円 24,600円
低所得者I ※2 15,000円
 
  ※1 住民税非課税者
  ※2 住民税非課税であり,その世帯の所得が一定基準以下の世帯に属する者
  ( )内は多数該当の場合の4月目以降(ただし,Aの自己負担限度額の適用のみにより支給を受けた回数は算入しない)
  (1) 外来分の自己負担額のみを組合員,被扶養者ごとに個人単位で合算し,個人単位でAの自己負担限度額を適用
  (2) 入院分の自己負担額と外来分の自己負担額((1)で支給された高額療養費の額を控除)を世帯単位で合算し,Bの自己負担限度額を適用
  (3) 世帯合算を行う場合は合算対象基準を設けず,自己負担額は全て(療養費払いも含む)合算の対象
  (4) 特定疾病(人工透析等)の自己負担限度額は,10,000円
  (5) 入院分の自己負担額については,レセプト単位で自己負担限度額まで現物給付化(この場合も高額療養費の支給があったものとみなす)
  (6) 後期高齢者医療制度への移行月については,それぞれの額の1/2の額

(2) 70歳未満の者の1ヶ月の自己負担額が1件21,000円以上の請求書が2件以上あるとき
 同一世帯で同一月に自己負担額が21,000円(後期高齢者医療制度への移行月については,10,500円)以上の請求書が2件以上ある場合には,それぞれの自己負担額を合算(世帯合算といいます)して,80,100円(上位所得者については150,000円)を超えたとき,表(1)により算出した額を超えた額が支給されます。
 高齢受給者については表(2)により算出した額,高齢受給者と70歳未満の者の世帯合算は表(3)により算出した額を超えた額が支給されます。
 なお,高齢受給者の自己負担額は全て,世帯合算の対象になります。


表(3) 高齢受給者と70歳未満の者の世帯合算
 
 
 
  C
世帯全体
高齢受給者 A
個人単位
外来
B
世帯単位
外来+入院
標準報酬月額
28万円
以上
44,400円 80,100円
医療費が267,000円を超えた場合は,その超えた分の1%を加算
(44,400円)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円
医療費が842,000円を超えた場合は,その超えた分の1%を加算
(140,100円)
標準報酬月額
53万円
〜79万円
167,400円
医療費が558,000円を超えた場合は,その超えた分の1%を加算
(93,000円)
標準報酬月額
28万円
〜50万円
80,100円
医療費が267,000円を超えた場合は,その超えた分の1%を加算
(44,400円)
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
(44,400円)
標準報酬月額
26万円以下
12,000円 44,400円
低所得者 U 8,000円 24,600円 低所得者 35,400円
(24,600円)
低所得者 T 15,000円
 
  ( )内は多数該当の場合の4月目以降
  (1) 高齢受給者の外来分の自己負担額のみを組合員,被扶養者ごとに個人単位で合算し,個人単位でAの自己負担限度額を適用
  (2) 高齢受給者の入院分の自己負担額と外来分の自己負担額((1)で支給された高額療養費の額を控除)を世帯単位で合算し,Bの自己負担限度額を適用
  (3) 70歳未満の者の自己負担額(合算対象基準額以上のレセプトのみ)と高齢受給額の自己負担額((2)で支給された高額療養費の額を控除)を世帯全体で合算し,Cの自己負担限度額を適用
  (4) 後期高齢者医療制度への移行月については,それぞれの額の1/2の額

(3) 同一世帯で高額療養費が多数あるとき
 診療を受けた月以前の1年以内に,同一世帯において既に3月以上高額療養費が支給されている場合(多数該当)には,4月目以降は,軽減措置があります(表(1),表(2)及び表(3)を参照)。
※後期高齢者医療制度への移行月については,それぞれの額の1/2の額
 ただし,公費負担医療,特定疾病及び高齢受給者についての外来の自己負担限度額の適用のみにより支給を受けた回数は除きます
  (4) 長期にわたる高額な病気の患者の特例
 血友病,人工透析治療を行っている慢性腎不全の患者については,1ヶ月の自己負担額が10,000円(上位所得者と標準報酬月額が53万円以上の組合員(年齢は問われない)に扶養されている70歳未満の被扶養者で,人工透析を要する者については,20,000円。後期高齢者医療制度への移行月については,それぞれの額の1/2の額)を超える場合には,その超えた額が高額療養費として支給されます。

 この特例を受ける場合は,共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証と共に病院などに提示する必要があります。
   「特定疾病療養受療証」を受けるには,共済組合に「特定疾病療養者認定申請書」を提出し,交付を受けてください。

限度額適用認定証について

 高額療養費等については,基本的には保険診療対象の傷病等で医療機関等を利用した組合員及び被扶養者が,一度自己負担額の全額を窓口で支払い,自己負担限度額を超えた部分について,一定期間を経て,組合員に支給するという仕組みです。そのため,当該組合員及び被扶養者は,一時的に自己負担額の全額を支払うこととなり,その金銭的負担は小さくありません。
 これを受けて,組合では,申請により,限度額適用認定証を発行しており,医療機関等で組合員証とともに本証を提示することにより,医療機関等への直接支払金額については規定の自己負担限度額までとなり,残額については組合が直接医療機関に支払うことになります。
 療養費等が高額になる可能性について,医療機関等から示唆された場合や経済的な状況から,認定証の交付を受けたいと考えられた方は,共済担当者まで申し出てください。



7 高額介護合算療養費
 同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合に,1年間(毎年8月1日〜翌年7月31日まで)にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になった場合は,負担を軽減するために自己負担限度額を超えた額が医療保険,介護保険の自己負担額の比率に応じて,共済組合から支給されます。
介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

8 医療費の差額負担・保険外併用療養費
 医療費の差額負担などには,次の場合がありますが,給付としては一般の保険診療と同様の給付が受けられます。なお,負担した差額分については,共済組合の給付の対象とはなりません。
(1) 差額ベッド
 普通室より条件のよい病室(個室または2人部屋など)を選んだときには,差額を支払うことになります。
  (2) 歯の治療
 歯の治療には,使用材料ごとに一定の制約が設けられています。金合金,プラチナなどの材料を使いたいときは,治療方法に応じて給付範囲の材料との差額を支払うことになります。
  (3) 高度先進医療
 先進医療等を受けた場合には,その診療のうち一般の保険診療と変わりのない基礎的診療部分(初診,検査など)について,保険外併用療養費として保険診療が受けられます。


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療養費
2 組合員証を使用しなかったとき

 病気やけがの診療は,組合員証を医療機関の窓口に提示して受けるのが原則です。しかし,次のような緊急やむを得ない事情で組合員証を使うことができなかった場合は,医療費を全額立替払し,その事情が組合に認められれば,後日療養費として支給されます。
  (1) 保険医療機関が全くない地域で非保険医にかかったとき
  (2) 事故又は急病により近くの非保険医にかかったとき
  (3) 輸血のための生血や,義手・義足・コルセットなどの治療用装具を購入したとき
  (4) 外国で診療を受けたとき

1 医療費の立替払
 組合員が立て替えた医療費は,一定の基準により算出した額から,自己負担額を差し引いた額が,療養費(被扶養者は家族療養費)として支給されます。
 自費診療のときは,保険適用による場合の医療費よりも高くなりますが,共済組合からの支給額は保険点数で計算するため,実際に立て替えた額よりも少なくなる場合があります。
   請求には,医療費の領収書及び診療の内容がわかる明細書が必要ですので,必ずもらっておきましょう。


2 はり・きゅう・マッサージの立替払
 骨折・脱臼・捻挫などの治療上の必要から,あらかじめ医師の同意を得て,はり・きゅう・マッサージ師などから施術を受けた場合には,共済組合がその施術について必要と認めたものについて,一定の基準により後日療養費が支給されます。


3 治療用装具の立替払
 医師が治療上必要であると認めた関節用装具,コルセットなどの治療用装具を購入した場合には,その購入代金は共済組合から一定の基準により療養費として後日支給されます。
 支給対象となるものは,治療上必要なものに限られ,日常生活上あるいは仕事上不便であるとか,外観を整えるために装具するもの(眼鏡,補聴器など)は,支給の対象となりません。


4 輸血の立替払
 輸血のために生血代を支払った場合は,その費用が後日療養費として支給されます。
 親族からの提供は,支給の対象となりません。


5 外国で診療を受けた場合の立替払
 外国で病気やけがのため病院にかかり,その費用を支払ったときは,療養費が後日支給されます。なお,治療目的の渡航については支給対象となりません。
 療養費の算定は,国内の基準(保険点数により算定)により計算されますので,医療事情の違いから実際には支払った額より少なく支給されることがほとんどです。
   請求には,診療内容明細書と領収明細書,領収書(現地にて発行のもの)が必要ですので,必ずもらっておきましょう。
   診療内容明細書と領収明細書は現地医療機関発行のものでもかまいませんが,あらかじめ所定の様式を用意しておくと便利です。外国へ長期間行くときは,各支部共済担当係に事前に連絡してください。
   外国へ行かれる際は,万一の事故はもとより,病気・けがなどが補償される海外旅行傷害保険に加入しておくと安心です。
 また,JCBビジネスカード及びMUFGカードに加入し,付帯されている旅行傷害保険サービスを利用することもできます(こちらを参照)。



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3 組合員証でかかれない診療

 組合員及びその被扶養者の病気やけがについては,組合員証を病院に提示して診療を受けることができますが,次のような場合には,組合員証を使用しての診療は受けられませんのでご注意ください。

単なる予防措置及び疲労回復措置
 健康診断,インフルエンザ及び赤痢などの予防注射,ビタミン注射などの単なる疲労回復措置
美容・整形のための処置・手術
 美容・整形手術(隆鼻術,二重瞼など),しらが,多毛・無毛などの処置,そばかす・ほくろなどの切除
人工妊娠中絶
 経済的理由による人工妊娠中絶
正常な出産
 分娩費である出産費(又は家族出産費)は,妊娠4ヶ月以上(85日以上)のものである出産,死産,流産,早産,人工妊娠中絶を問わず支給されますが,正常分娩の場合において,医師の手当を受けたときの療養費は支給の対象となりません。


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